Enquête – Hôpitaux publics et consultants privés : quinze ans de mariage dans la douleur 

Les attributions de missions de conseil en stratégie dans les hôpitaux publics se poursuivent à un rythme soutenu. Fin 2018 et début 2019, McKinsey était choisi coup sur coup aux centres hospitaliers universitaires (CHU) de Marseille et de Nice.

Assistance publique – Hôpitaux de Paris (AP-HP), Hospices de Lyon, CHU de Rouen… partout les missions abondent.

Des missions de conseil dans la quasi-totalité de l’activité de gestion hospitalière

« Ces demandes de missions de conseil concernent la quasi-totalité de l’activité de gestion hospitalière, aussi bien dans les domaines financier, juridique, stratégique, managérial, d’organisation, de ressources humaines que d’investissement », estimait la Cour des comptes dans un référé du 23 avril 2018 adressé à Agnès Buzyn, la ministre des Solidarités et de la Santé.

La cour, qui contrôle la gestion et les comptes de 900 des 1 364 établissements publics français de santé, estimait alors que les « missions de conseil, liées à l’organisation et à la stratégie, [sont] de nature très variée : mise en place d’un centre de formations médicales, mise en œuvre d’un Agenda 21, élaboration d’un schéma directeur immobilier ou d’une stratégie de communication, conseils stratégiques mais aussi coaching ».

Pourquoi pareil essor des missions de conseil en stratégie dans le giron de la santé publique ? Et depuis quand ? Deux dates au moins sont à retenir.

Montée en puissance

En 2004, l’introduction de la T2A, pour tarification à l’activité, substitue à un financement forfaitaire des hôpitaux le financement en fonction de l’activité médicale qu’ils réalisent.

Acte 2 : la Révision générale des politiques publiques, introduite en 2007, qui, à l’hôpital comme partout ailleurs dans le secteur public, a favorisé l’essor des missions de conseil dans le secteur public.

Polémiques à répétition

Une véritable « accélération », selon Karim Hatem, senior partner chez Ylios en charge de la santé et des life sciences. Avec elle, un niveau de critique et de contestation de ces missions, sans égal par ailleurs.

Tollé aux Hospices de Lyon, en 2018, quand la presse révèle que le deuxième centre hospitalier universitaire de France a dépensé entre 2015 à 2017 plus de deux millions d’euros en audits auprès de trois cabinets privés : McKinsey, CapGemini et KPMG. Alors qu’au même moment les urgentistes sont en grève contre le manque de moyens dont ils estiment être victimes.

Tollé dans les colonnes du Canard Enchaîné à plusieurs reprises. Quand le directeur de l’hôpital d’Aulnay fait appel à une prestation de coaching d’Ylios justement. Une année facturée à environ 100 000 euros qui est vivement critiquée alors que l’établissement doit faire, là aussi, des économies.

Même coup de canif contre les missions de McKinsey, du Boston Consulting Group, de Roland Berger, d’Ineum ou d’Eurogroup entre autres à l'hôpital de Versailles ou au CHU de Grenoble, un « patron de l'assistance publique » dénonçant « un foutage de gueule intégral ».

La Cour des comptes en remet une couche en 2018. Ses conclusions ne sont pas tendres : « Les productions des consultants ne donnent que rarement des résultats à la hauteur des prestations attendues. Nombre de rapports de mission utilisent essentiellement des données internes, se contentent de copier des informations connues ou reprennent des notes ou des conclusions existantes. […] En matière de conseil stratégique, la qualité des travaux est souvent faible, les préconisations très générales et laconiques et les livrables peu satisfaisants (manque de données chiffrées, absence d’évaluation des impacts financiers). »

Les (mauvaises ?) raisons du désamour

Ambiance. « Je l’explique, réagit Karim Hatem, par une méconnaissance du bon niveau de dépense de conseil qui est requis par les transformations nécessaires dans le domaine de la santé publique. Peut-on critiquer un budget de dépense de conseil de l'ordre de 500 000 euros à l’AP-HP, quand son budget annuel est de 7,5 milliards d’euros ? On est sur un rapport de 1 à 100 par rapport aux dépenses de conseil de grandes entreprises privées ».

Une modulation également apportée par la Cour des comptes qui rappelle que « dans la plupart des cas, ces marchés publics de conseil représentent une part mineure du budget global de l’établissement, inférieure à 1% ».

Certes, il y a eu des ratés : des exemples ponctuels de missions au budget surdimensionné, ou « des missions dont les objectifs n’ont pas été suffisamment clairement définis en amont ou dont les conditions de succès n'ont pas été sécurisés », liste Karim Hatem. Surtout, note-t-il, « l’un des principaux maux des missions dans le milieu hospitalier c’est l’émiettement des dépenses de conseil. Quand les appels d’offres ont été lancés pour la constitution groupements hospitaliers de territoires, on pouvait se retrouver à devoir mutualiser le fonctionnement de trois à sept établissements en 40 jours-hommes. C’est terriblement court ».

Des achats de conseil peu avisés qui seraient un signe de jeunesse, veut croire sous couvert d'anonymat le patron monde de la practice pharma & healthcare d'un cabinet. 

« Il est possible qu’il y ait eu un phénomène de surconsommation de missions de conseil de la part d’organisations qui n’y avaient jamais eu recours avant le début des années 2000. Bien acheter dans le conseil, cela peut prendre dix ans. Les appels d’offres des hôpitaux aujourd’hui témoignent d’une compréhension plus précise de leurs besoins de conseil et d’une gestion plus précautionneuse », dit-il.

Le bourbier suédois du BCG

S’il se confirme, l’assagissement des relations entre hôpitaux publics et consultants privés apparaît parfois souhaitable. L’exemple très emblématique de plusieurs missions de long cours conduites par le BCG auprès de l’hôpital Karolinska de Stockholm – le plus grand et prestigieux de Suède – montre en effet bien les limites de l’exercice.

Entre 2011 et 2017, le cabinet, mandaté parmi de nombreux autres cabinets par la région de Stockholm qui assure la tutelle publique de l’hôpital, mobilise entre 10 à 15 consultants à demeure — pour un total d'honoraires de 257 millions de couronnes (23,9 millions d'euros).

Ils sont d’abord chargés d’encadrer le déménagement des 16 000 salariés de l’hôpital de plusieurs dizaines d’anciens bâtiments vers un centre hospitalier flambant neuf construit pour 22,8 milliards de couronnes suédoises (2,1 milliards d’euros). Du jamais vu en Suède.

Puis, les consultants ont pour mission de travailler à la réorganisation des effectifs selon la méthode de value based health care. « Une démarche sur laquelle le BCG travaille depuis plus de dix ans ; avec l’idée de délivrer le maximum de valeur, c’est-à-dire de qualité au meilleur prix », explique Agnès Audier, ancienne partner et managing director du BCG, et senior advisor du cabinet depuis novembre 2018.

Le concept forgé par Michael Porter, le chercheur gourou de la Harvard Business School, co-fondateur de feu Monitor, promeut des soins de meilleure qualité au prix le plus juste et davantage de transparence sur les performances de différents établissements hospitaliers.

La démarche va particulièrement loin à Karolinska. Michael Porter et le BCG y mettent sur pied une organisation ad hoc, appelée Ichom. L’ONG doit rassembler des équipes médicales internationales pour établir pour chaque acte médical des planchers en termes de résultats de santé, auxquels comparer ensuite les actes médicaux dans chaque établissement de santé.

Seulement, les résultats escomptés ne sont pas au rendez-vous. « Ce que les infirmiers et médecins que nous avons interrogés décrivent est une vraie prise de contrôle par les consultants de l’hôpital sans qu’ils ne puissent avoir voix au chapitre », dit Lisa Röstlund.

Avec Anna Gustafsson, comme elle journaliste au quotidien Dagens Nyheter, elles ont fait paraître en mai 2019 Konsulterna : kampen om Karolinska (Les consultants : la lutte pour Karolinska, qui n'a pas été traduit en français à ce jour), une enquête retentissante fruit de 250 interviews.

Et le bilan établi par les deux journalistes a posteriori n’est pas flatteur et fait du bruit en Suède. Il diverge significativement de l’objectif d’optimisation promu a priori : l’hôpital cumule un déficit budgétaire de 139 millions d’euros, nombre de médecins et personnels soignants ont quitté leurs fonctions, plusieurs cadres ont été remerciés, dont un principal du BCG très investi dans la mission au point de prendre des fonctions de chief operating officer à Karolinska. A fortiori, le modèle value based est en train d’être détricoté par la nouvelle direction.

« Bien sûr que l’organisation de l’hôpital Karolinska n’était pas parfaite avant. Mais fallait-il décider d’implanter un modèle incertain et non testé dont on sait qu’aux États-Unis il a conduit à un effet Robin des bois inversé, où des personnes d'extraction sociale plus modeste ont été couvertes par des soins plus réduits que des personnes dont les moyens financiers sont plus importants ? », interroge Anna Gustafsson.

Consultants en stratégie dans les hôpitaux : stop ou encore ?

Cet exemple met de l’eau au moulin au spectre de la transformation de l’hôpital en usine à soins, tel que décrit par Frédéric Perru, chargé de recherche en sociologie à l’Université de Lille, dans un article universitaire.

« La prophétie, écrit-il, de la ‘déprofessionnalisation’ de la médecine, dont l’autonomie serait rognée par la montée en puissance d’agents concurrents, désireux de rationaliser la pratique médicale au nom de la maîtrise des coûts, de la ‘qualité’ et de la sécurité des soins : payeurs publics et privés, gestionnaires, économistes, consultants, etc… ».

Dans ce contexte, l’impression est que les consultants ont, dans les hôpitaux publics, plus de coups à prendre que de prix à recevoir. « Le total des missions annuels des hôpitaux publics français représente moins de 10% du budget annuel d’un laboratoire pharmaceutique. Puis les missions sont systématiquement beaucoup plus longues que prévues : dans un CHU, nous étions partis pour six semaines, nous sommes restés six mois », explique le senior partner qui a souhaité s'exprimer anonymement.

Sados les consultants en stratégie à l’hosto qui y restent pour se faire taper dessus ? Certainement pas. Ils restent parce que l’hôpital public est une porte d’entrée unique sur le secteur de la santé privé et les laboratoires privés.

« Les cabinets continuent à prendre des missions davantage dans une logique de représentation que de profitabilité, confirme notre source anonyme. L’hôpital public est le cœur du réacteur de la santé, mais le moins rémunérateur pour les cabinets de conseil ».

Conseil aux hôpitaux : possible mais pas n’importe comment

Les consultants sont donc partis pour rester dans les hôpitaux, quoique les achats de missions sont actuellement à un plateau. À condition d’y déployer des outils adaptés.

« Il ne faut pas soigner la maladie mais le malade : c’est particulièrement vrai pour un consultant dans un hôpital », dit Karim Hatem. Deuxième écueil selon lui : « les réorganisations envisagées doivent tenir compte de la sociologie du milieu hospitalier. Elle est favorable au dissensus entre d’un côté les cadres de la fonction hospitalière et le corps médical. Elles doivent aussi tenir compte de ce que les personnels hospitaliers sont très longtemps attachés au même établissement et ne change qu’une ou deux fois dans toute leur carrière. Il faut des modèles inscrits dans le temps long ». Enfin, défend-il, « il faut promouvoir une action sur le damier des compétences, pour faire par exemple monter en compétences les infirmiers et libérer le temps des médecins, plutôt que d’appliquer un seul modèle de réduction des dépenses et des effectifs ».

Dans ces conditions de convergence entre consultants et hôpitaux, veut-il croire, la collaboration peut être poussée très loin et serait bénéficiaire aux établissements de soin. 

Des préceptes qu’Ylios aura l’occasion de mettre en pratique. Le cabinet est actuellement mandaté dans le cadre de Ma Santé 2022 ; la stratégie de réforme du système de santé promu par le gouvernement.

Par Benjamin Polle pour Consultor.fr